PLACCHE VULNERABILI E RISCHIO ATOMICO

Il 12 ottobre 1985 Il Comitato Norvegese preposto  ha assegnato  il premio Nobel per la pace all’International Physicians for the Prevention of Nuclear War (IPPNW) (Organizzazione Internazionale Medici per la Prevenzione della Guerra Nucleare).  Questa  Associazione fu cofondata da due grandi cardiologi: l’americano Bernard Lown e il cardiologo sovietico Yevgeniy Chazon. Di  essa facevano parte circa 131 mila medici compresi molti italiani. La motivazione dell’assegnazione del premio fu la seguente:  Per aver diffuso informazioni autorevoli e aver creato consapevolezza sulle catastrofiche conseguenze di una guerra nucleare.

E’ certo che il Comitato scandinavo andò coraggiosamente controcorrente nel momento in cui scelse di assegnare un premio così prestigioso ad un’associazione che sfidava apertamente il clima di  sospetto, di confronto e deterrenza tra le due super potenze  che la Guerra Fredda aveva creato. Ma nel corso della cerimonia accadde qualcosa che rafforzò il significato e il valore di quella scelta: improvvisamente qualcuno, uno spettatore,  si senti male e andò incontro ad un arresto cardiaco. Per fortuna il malcapitato fu prontamente ed efficacemente   rianimato sia da medici americani sia da medici  sovietici, e si può a ben ragione dire che vinse  lui pure il suo Nobel. Ma l’episodio   suscitò  molto clamore, e servì a rafforzare in molti la convinzione che era ed è possibile vivere in un mondo dove a prevalere non siano le guerre con le sue atrocità, le sue tragedie e distruzioni, ma la gentilezza la pace il progresso e la prosperità e la cooperazione tra nazioni.

Uno dei rappresentanti dell’Associazione vincitrice  del Premio di quell’anno era  il professor James E. Muller, cardiologo di fama internazionale, esperto di aterosclerosi coronarica e nominato nel 2023 dall’American College of Cardiology  Cardiologo dell’anno. Il professor Muller nel marzo di quest’anno ha partecipato all’inaugurazione del Congresso Conoscere e Curare il Cuore svoltosi a Firenze.

Nel corso di una intervista rilasciata al professor Francesco Prati ha sottolineato l’esigenza di una maggiore consapevolezza da parte dei giovani riguardo alla minaccia nucleare e al rischio che essa rappresenta per l’Umanità. Nei decenni passati il clima di tensione tra la superpotenza americana e quella sovietica ha subito degli alti e bassi. Dopo il crollo dell’Unione Sovietica e la fine della guerra fredda un nuovo clima di collaborazione e di fiducia si era diffuso nel mondo intero, grazie all’importante contributo di alcuni protagonisti eccezionali della scena politica mondiale, tra essi ovviamente il grande San Giovanni Paolo II.

Ma a questo periodo di ottimismo, altri ne sono seguiti nel corso dei quali i timori e le speranze del mondo intero hanno subito degli alti e bassi, oscillazioni ampie e tali, viste in prospettiva,  da togliere il fiato. Oggi, nel 2026 sono almeno nove le nazioni dotate di arma atomica ed appare chiaro sulla base del puro buon senso che  il rischio che vengano utilizzate è notevolmente cresciuto rispetto a qualche decennio fa.

Di tutto questo, a parere del professor Muller (e anche mio),  le giovani generazioni hanno poca consapevolezza ed ecco che la motivazione  per la quale è stato assegnato il premio Nobel nel 1985 diventa ancora più drammatica e attuale: occorre informare e ancora  informare e creare maggiore consapevolezza sugli enormi rischi di un conflitto atomico.

Bene. Ma cosa ha a che fare questa ampia premessa sul  rischio nucleare con l’aterosclerosi coronarica e con le placche  vulnerabili, cioè quelle lesioni che per  le loro caratteristiche intrinseche possono assai facilmente instabilizzarsi e rendersi responsabili di drammatici eventi acuti (infarto miocardico e angina instabile)?

Parto dalla premessa che la scienza, la medicina e la cardiologia negli ultimi decenni hanno realizzato importanti progressi, molte opinioni e paradigmi degli anni passati sono stati cancellati dalle nuove scoperte, nuove terapie mediche sono state introdotte, molte procedure chirurgiche ed interventistiche hanno soppiantato i vecchi trattamenti.

Qualche decennio fa il prof. Attilio Maseri, in occasione   di un congresso di cardiologia presso il Palazzo dei Congressi di Firenze a proposito delle placche coronariche non significative ebbe a dire, giustamente, che nessun cardiologo interventista, e nessun cardiochirurgo, avrebbe mai trattato lesioni non rilevanti dal punto di vista emodinamico, (cioè quelle lesioni che ostruiscono il lume per meno del 50% della sua area). L’intervento di angioplastica dell’emodinamista (o del cardiochirurgo) si limitava (e si limita) a trattare, oltre ai rami occlusi,  solo le lesioni emodinamicamente significative, cioè quelle al di sopra di un certa percentuale di ostruzione (il 50%) ritenute responsabili di eventi coronarici drammatici.

Tuttavia già in quell’occasione si aveva la consapevolezza che molte volte le lesioni coronariche che si instabilizzano, cioè che vanno incontro a rottura o ulcerazione sono proprio quelle di minore estensione, ma che tuttavia possono presentare delle caratteristiche tali da andare incontro a complicazioni drammatiche. La rottura o l’ulcerazione della placca, come sa bene anche il pubblico laico,  causano trombosi ed ostruzione del lume coronarico con le conseguenze su ricordate che è facile immaginare.

Inoltre  le lesioni di minore estensione sono quelle maggiormente presenti e numerose nelle coronarie, ma  non tutte vanno incontro a complicazioni.  Come intervenire quindi in un soggetto coronaropatico che presenta per esempio una lesione emodinamicamente significativa,  ma apparentemente stabile, e diverse altre lesioni poco rilevanti ma probabilmente destinate, almeno qualcuna di loro,  a complicarsi?

Vi posso assicurare che in qualsiasi consesso scientifico, quando si affronta questo tema si vede sempre il ditino sollevato da un collega che chiede ai relatori di turno invariabilmente la stessa cosa: come individuare una placca coronarica instabile? E, sempre, la risposta suona evasiva, essendo questo un tema di difficile valutazione e comprensione.

Ma, appunto,  la scienza va avanti. Il dottor Muller, nel congresso che citavo all’inizio, qualche anno fa ha formulato il concetto di placca vulnerabile per indicare quelle lesioni che più delle altre possono instabilizzarsi e causa la sindrome coronarica acuta.

Come individuare dunque le placche vulnerabili? Per rispondere a questo quesito sono stati condotti nel corso degli anni diversi trial clinici: Tra essi lo studio PROSPECT, PREVENT, PESA, e l’italiano CLIMA

Ognuno di essi ha cercato di analizzare in profondità le caratteristiche delle placche coronariche attraverso sofisticati strumenti di indagine intracoronarica: IVUS, OCT, NIRS-IVUS.

il punto di forza di   quasi tutti questi studi consiste nella capacità di andare ad ispezionare da vicino le lesioni dell’albero coronarico   riuscendo ad ottenere immagini simili quasi a quelle istologiche. il principale limite di questi studi è che per esempio in alcuni di essi si utilizzano contemporaneamente più tecniche investigative che hanno parametri diversi e scarse possibilità di confronto, e che i loro risultati, seppure positivi vanno interpretati alla luce delle leggi della statistica: tra tante placche ritenute “pericolose” qualcuna si complicherà, difficile sapere quale e  in quale paziente,

Mi sentirei tuttavia di attribuire, nel mio piccolo,  particolare rilevanza allo studio CLIMA condotto dal prof. Prati e dai suoi collaboratori che analizzando alcuni aspetti della placca cornarica , legati più di altri al rischio di complicazione della stessa, fornisce una chiave di lettura della problematica assai più completa rispetto ad altri studi.

Individuare e trattare queste “piccole” placche potenzialmente instabili, vulnerabili, andando come fa il gruppo del professor Prati a valutare l’area più piccola del vaso coronarico, l’estensione della placca lipidica (più lipidi, maggiore rischio di rottura della placca), valutazione del cappuccio fibroso della placca e cioè di quello strato che ricopre la placca (più sottile è, maggior rischio di rottura si ha) e la presenza di cellule infiammatorie (macrofagi),  potrebbe essere la chiave di volta per sconfiggere la malattia aterosclerotica coronarica,  anche se, secondo il parere dello stesso Prati, molta strada resta ancora da percorrere.

Tornando al paragone tra la proliferazione nucleare e le placche coronariche possiamo quindi affermare che le placche apparentemente insignificanti ma numerose, possono essere paragonate al numero di nazioni in possesso dell’arma atomica:  si deve far di tutto per far sì che non rechino alcun danno, e non si instabilizzino,  utilizzando tutte le armi a disposizione, così come una brava squadra di vigili del fuoco spegne sul nascere pericolosi incendi.

E gli strumenti a disposizione non sono  soltanto di natura interventistica ma poggiano anche su una solida terapia volta al controllo dei fattori di rischio,    in particolare della ipercolesterolemia che oggi viene ritenuta addirittura causa delle sindrome coronariche acute.

Angelo Mingrone

Il Premio Nobel per la pace del 1985 è stato assegnato all’International Physicians for the Prevention of Nuclear War (IPPNW) (Organizzazione Internazionale Medici per la Prevenzione della Guerra Nucleare). [1, 2]

• Motivazione: Per aver diffuso informazioni autorevoli e aver creato consapevolezza sulle catastrofiche conseguenze di una guerra nucleare. [1]
• Fondatori e figure chiave: L’organizzazione era guidata e cofondata dal cardiologo statunitense Bernard Lown e dal cardiologo sovietico Yevgeniy Chazov (Eugene Chazov). [1, 2, 3]

Puoi approfondire la storia del riconoscimento sul sito ufficiale di NobelPrize.org. [1]

Ti interessa sapere di più su come è nata l’IPPNW o sulle loro campagne contro il riarmo nucleare durante la Guerra Fredda?